Ask Pinnacle

Child-development knowledge.
For families everywhere.

Questions, explanations and sources for families and professionals.

Sign in to keep reading.

Use your Google account to continue.
No additional form.

Checking your sign-in…

Google shares your name, email and photo for your Ask reader profile.

Get Verified

Your number. Your Pinnacle connection.

Verify your WhatsApp number to add the magenta tick to your name and connect with Pinnacle from your profile.

Include your country code. We’ll send a six-digit verification code on WhatsApp. This does not subscribe you to marketing messages.

Privacy

The tick confirms your WhatsApp number is verified.

Pinnacle Blooms Network

ASK PINNACLE · QUESTIONS, EXPLANATIONS & NEXT STEPS

Communication

Explore explanations, everyday questions and next steps connected with communication.

658 published answers · తెలుగు · Page 3

Signs & concerns

తెలుగు

శాబ్దికం కాని / కనీసంగా మాటలతో కూడిన ప్రదర్శనను నివారించగలమా?

మీరు ఒక మౌఖికేతర లేదా కనీస మౌఖిక ప్రదర్శనను "నిరోధించ"లేరు - ఇది ఒక వివరణ, ఒక వ్యాధి కాదు, మరియు ఇది మీ తప్పు కాదు. మీరు ఏమి చేయగలరో అది చాలా ముఖ్యం: వినికిడిని రక్షించండి, ప్రతిస్పందించండి మరియు ప్రారంభ మద్దతును త్వరగా ప్రారంభించండి, ఎందుకంటే early intervention ఫలితాలను మారుస్తుంది. ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే అంతర్లీన కారణాన్ని కనుగొనగలదు.

Read the answer
తెలుగు

మాట్లాడటం మరియు భాష ఆలస్యం నయం చేయగలమా?

మాట్లాడటం మరియు భాషా ఆలస్యం ఉన్న చాలా మంది పిల్లలు బాగా పుంజుకుంటారు, ముఖ్యంగా మద్దతు ముందుగానే ప్రారంభించినప్పుడు - "నయం" కంటే నిజమైన లక్ష్యం ముఖ్యం: కమ్యూనికేట్ చేసే మరియు అభివృద్ధి చెందే పిల్ల. చాలా ఆలస్యంగా మాట్లాడేవారు తమంతట తాముగా వికసిస్తారు; మరికొందరు speech therapyతో బలంగా అభివృద్ధి చెందుతారు. మీ పిల్లలకి ఏ మార్గం సరిపోతుందో ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే చెప్పగలదు.

Read the answer
తెలుగు

మాట్లాడటం మరియు భాష ఆలస్యాన్ని నివారించగలమా?

మాట్లాడే మరియు మాట్లాడే భాషలో ఆలస్యాన్ని మీరు ఎల్లప్పుడూ నివారించలేరు - కొన్ని కారణాలు జీవసంబంధమైనవి - కానీ మీరు గొప్ప రోజువారీ సంభాషణ, ఆరోగ్యకరమైన వినికిడి మరియు సకాలంలో స్క్రీనింగ్ ద్వారా కమ్యూనికేషన్‌ను శక్తివంతంగా రక్షించవచ్చు. మరియు ఆలస్యాన్ని ముందుగా గుర్తించడం నివారణకు తదుపరి ఉత్తమమైనది. ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే ఆలస్యాన్ని నిర్ధారించగలదు.

Read the answer
తెలుగు

మాట్లాడే బాల్యం apraxia: రెఫరల్ కోసం ప్రమాద సూచనలు

చిన్నతనంలో వచ్చే మాటల్లో apraxia అనే సమస్య ఒక మోటార్-ప్లానింగ్ డిజార్డర్, ఇది భాషా ఆలస్యం కాదు. మాటల్లో స్పష్టత లేకపోవడం, తప్పులు చేయడం, పొడవు ఆధారంగా మాటలు విడగొట్టడం, మరియు ఉచ్చారణలో మార్పులు వంటి సమస్యలు ఉన్నప్పుడు వైద్యుడిని సంప్రదించండి. ప్రారంభంలో గుర్తించడం assessment చాలా ముఖ్యం, ఎందుకంటే CAS అనేది మోటార్-ఆధారిత therapy సమస్యను గుర్తించడం ద్వారా ఫోనోలాజికల్ ఆలస్యం నుండి వేరు చేయాలి.

Read the answer
తెలుగు

నా బిడ్డకు డెవలప్‌మెంటల్ లాంగ్వేజ్ డిజార్డర్ ఉందేమో అని నేను ఆందోళన పడాలా?

ఆందోళన సహజమే, కానీ ఆందోళన అనేది ఒక నిర్ధారణ కాదు. 4–5 సంవత్సరాల వయసు దాటిన తర్వాత కూడా భాషను అర్థం చేసుకోవడంలో లేదా ఉపయోగించడంలో నిరంతర ఇబ్బంది, మరో కారణం లేకుండా ఉంటే అది DLDని సూచించవచ్చు — మరియు ముందస్తు అంచనా అనేది ఆశాజనకమైన తదుపరి అడుగు. దీన్ని నిర్ధారించగలిగేది కేవలం ఒక వైద్యుడే.

Read the answer
తెలుగు

బాలురు బాల్యంలోని apraxia ప్రసంగాన్ని వేరుగా ప్రదర్శిస్తారా?

బాలికల కంటే బాలురలో చిన్ననాటి మాటల్లో apraxia లోపం ఎక్కువగా నిర్ధారణ అవుతుంది, కానీ ముఖ్య లక్షణాలు - స్థిరత్వం లేని తప్పులు, తాకడం, పొడవైన పదాలతో ఇబ్బంది - ఇద్దరిలోనూ ఒకేలా ఉంటాయి. మీ పిల్లల లింగం కాదు, సంకేతాల నమూనా మరియు ముందుగానే స్పందించడం ముఖ్యం. CASను వైద్యురాలు మాత్రమే నిర్ధారించగలదు.

Read the answer
తెలుగు

అబ్బాయిలు అభివృద్ధి సంబంధిత భాషా లోపాన్ని వేరుగా ప్రదర్శిస్తారా?

బాలికల కంటే బాలురు DLDతో ఎక్కువగా గుర్తించబడతారు, అయితే ఈ రుగ్మత లింగం ద్వారా ప్రాథమికంగా భిన్నంగా లేదు - చాలా వరకు అంతరం బాలురు ఎక్కువగా సూచించబడటం మరియు బాలికలు తప్పిపోవడం వల్ల వస్తుంది. ప్రధాన సంకేతాలు ఒకేలా ఉంటాయి మరియు ప్రారంభ assessment ప్రతి బిడ్డకు సహాయపడుతుంది. ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే DLDని నిర్ధారించగలదు.

Read the answer
తెలుగు

అబ్బాయిలు అశాబ్దిక / స్వల్పంగా మాట్లాడే ప్రదర్శనను వేరుగా చూపిస్తారా?

బాలురు బాలికల కంటే autism మరియు భాషా వ్యత్యాసాలతో ఎక్కువగా బాధపడుతున్నట్లు నిర్ధారణ అవుతుంది, మరియు క్లినిక్‌లలో బాలురలో కనీస మౌఖిక ప్రదర్శనలు ఎక్కువగా కనిపిస్తాయి. కానీ ప్రధాన చిత్రం ఒకేలా ఉంటుంది, మరియు బాలికలను సులభంగా గుర్తించలేకపోవచ్చు. మీ పిల్లవాడు కమ్యూనికేట్ చేయడానికి ఏదైనా మార్గాన్ని కలిగి ఉందా అనేది ముఖ్యం - వారి లింగం కాదు. ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే అంచనా వేయగలదు.

Read the answer
తెలుగు

బాలురు మాట మరియు భాష ఆలస్యాన్ని వేరుగా ప్రదర్శిస్తారా?

బాలికల కంటే బాలురు కొంచెం ఎక్కువగా మాట మరియు భాష ఆలస్యంతో బాధపడుతున్నట్లు నిర్ధారణ అవుతుంది మరియు కొంత ప్రారంభ milestones ను కొద్దిగా ఆలస్యంగా చేరుకోవచ్చు, కానీ milestones పిల్లలందరికీ ఒకేలా ఉంటుంది. "బాలురు ఆలస్యంగా మాట్లాడతారు" అనేది ఆలస్యం సహాయపడుతుందనే ఒక అపోహ. లింగం ఎప్పుడూ వేచి ఉండటానికి కారణం కాదు - నిరంతర అంతరం పరిశీలించదగినది.

Read the answer
తెలుగు

బాల్యంలోని apraxia ప్రసంగం బాలికలలో భిన్నంగా ఉంటుందా?

CAS అబ్బాయిలలో ఎక్కువగా గుర్తించబడుతుంది, కానీ ఇది జీవశాస్త్రం కంటే రిఫెరల్ విధానాలను ఎక్కువగా ప్రతిబింబిస్తుంది - అమ్మాయిలలో ప్రధాన లక్షణాలు దాదాపు ఒకేలా కనిపిస్తాయి. అమ్మాయిలు సర్దుకుపోవచ్చు లేదా నిశ్శబ్దంగా ఉండవచ్చు, ఇది గుర్తింపును ఆలస్యం చేస్తుంది, కాబట్టి జాగ్రత్తగా తనిఖీ చేయడం మంచిది. ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే CASను నిర్ధారించగలదు.

Read the answer
తెలుగు

అమ్మాయిలు అభివృద్ధి సంబంధిత భాషా లోపాన్ని వేరుగా ప్రదర్శిస్తారా?

DLD అమ్మాయిలు మరియు అబ్బాయిలను ఒకే రేటుతో ప్రభావితం చేస్తుంది, కానీ అమ్మాయిలు తరచుగా గుర్తించబడరు. చాలామంది నిశ్శబ్దంగా ఉంటారు - మర్యాదపూర్వకమైన పదాలు, సామాజిక కప్పిపుచ్చేతనం, ముక్కుసూటి మాటల ద్వారా దాగివున్న పదాల లోపాలు మరియు ప్రవర్తించకుండా వైదొలగడం వంటివి చేస్తారు. ఈ రుగ్మత అమ్మాయిలలో ప్రాథమికంగా భిన్నంగా లేదు; గుర్తించడం కష్టం. 4–5 సంవత్సరాల వయస్సు దాటిన తర్వాత నిరంతర భాషా నమూనాను పరిశీలించాలి, మరియు ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే దానిని నిర్ధారించగలదు.

Read the answer
తెలుగు

బాలికలు కనీస మౌఖిక ప్రదర్శనను వేరుగా చూపిస్తారా?

మాట్లాడలేని లేదా తక్కువగా మాట్లాడే అమ్మాయిలు తరచుగా తమ తోటివారిని అనుకరిస్తూ, నిశ్శబ్దంగా ఉంటూ, సంజ్ఞలు మరియు కంటి సంబంధం ద్వారా సర్దుకుంటారు - కాబట్టి వారి ఇబ్బంది తరువాత తెలుస్తుంది. ఏ పిల్లలలోనైనా మాట్లాడే కమ్యూనికేషన్ లేకపోవడమే ప్రధాన లక్షణం. ఒక Pinnacle వైద్యురాలు మాత్రమే దీనిని అంచనా వేయగలదు.

Read the answer
తెలుగు

బాలికలు ప్రసంగం మరియు భాష ఆలస్యాన్ని వేరుగా ప్రదర్శిస్తారా?

మాట్లాడటంలో మరియు భాషా ఆలస్యానికి సంబంధించి ప్రత్యేకంగా 'బాలికల' వెర్షన్ అంటూ ఏమీ లేదు - పరిస్థితి (ICD-11 6A01) ఒకేలా ఉంటుంది. కానీ బాలికలు బలమైన సామాజిక నైపుణ్యాలతో ఆలస్యాన్ని కప్పిపుచ్చగలరు, కాబట్టి గుర్తించడం సులభం అవుతుంది. లింగం కాదు, నమూనా ముఖ్యం, మరియు ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే నిర్ధారించగలదు.

Read the answer
తెలుగు

ముందు వరుసలో బాల్యం apraxia ప్రసంగాన్ని గుర్తించడం

పిల్లవాడు స్పష్టంగా అర్థం చేసుకుని చాలా తక్కువగా మాట్లాడినప్పుడు, ఒకే పదాన్ని స్థిరంగా చెప్పనప్పుడు, నోటి కదలికలను తాకుతున్నట్లు చూపిస్తూ, ప్రయత్నించినప్పుడు మాట మరింత దిగజారినప్పుడు, "చిన్ననాటి మాటల సమస్య" (057) అని అనుమానించాలి. ఫ్రంట్‌లైన్ సిబ్బంది వినికిడి పరీక్షతో పాటు, స్పీచ్-లాంగ్వేజ్ పాథాలజిస్ట్‌కు సిఫార్సు చేయాలి; ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే CASని నిర్ధారించగలదు.

Read the answer
తెలుగు

ఒక ఫ్రంట్‌లైన్ ఆరోగ్య కార్యకర్త సంభావ్య DLD ప్రారంభాన్ని ఎలా గుర్తించగలదు?

పిల్లల భాషా అవగాహన లేదా భాష వినియోగం వయస్సు అంచనాల కంటే వెనుకబడి ఉండి, సాధారణ వినికిడి ఉన్నప్పటికీ కొనసాగితే మరియు మరొక పరిస్థితి ద్వారా వివరించబడకపోతే, అభివృద్ధి సంబంధిత భాషా లోపం ఉందని అనుమానించవచ్చు. ముఖ్యమైన ప్రారంభ సంకేతాలు: 12 నెలల వయస్సులో సంజ్ఞలు లేకపోవడం, 16-18 నెలల వయస్సులో ఒక్క పదాలు లేకపోవడం, 24 నెలల వయస్సులో రెండు పదాల పదబంధాలు లేకపోవడం లేదా 3 సంవత్సరాల వయస్సులో అర్థం చేసుకోవడానికి కష్టమైన ప్రసంగం. ఫ్రంట్‌లైన్ ఉద్యోగి నమూనాను గుర్తించి, వినికిడిని తనిఖీ చేసి, సిఫార్సు చేస్తారు - రోగ నిర్ధారణ వైద్యునితో ఉంటుంది.

Read the answer
తెలుగు

ఒక ఫ్రంట్‌లైన్ ఆరోగ్య కార్యకర్త సంభావ్య మాటలు లేని ప్రదర్శనను ముందుగానే ఎలా గుర్తించగలదు?

మాట్లాడని లేదా తక్కువగా మాట్లాడే పిల్లలు తమ వయస్సుకి తగిన పదాలను చాలా తక్కువగా లేదా అస్సలు ఉపయోగించరు - దీనికి ముఖ్యమైన ప్రారంభ సంకేతం ఏమిటంటే వారు సంజ్ఞలు, చూపించడం లేదా చూడటం ద్వారా ఎలా కమ్యూనికేట్ చేస్తారు. 12 నెలల నాటికి ఏమీ మాట్లాడకపోవడం, 16-18 నెలల నాటికి పదాలు లేకపోవడం, 24 నెలల నాటికి రెండు పదాల పదబంధాలు లేకపోవడం గమనించండి మరియు వినికిడి లోపం ఉందేమో ముందుగా నిర్ధారించుకోండి. అభివృద్ధి మరియు వినికిడి సమస్యల కోసం ఆలస్యం చేయకుండా సంప్రదించండి.

Read the answer
తెలుగు

ప్రారంభంలోనే మాట మరియు భాషా ఆలస్యాన్ని గుర్తించడం

సంభాషణను ట్రాక్ చేయడం ద్వారా ప్రసంగం మరియు భాషా ఆలస్యాన్ని గుర్తించండి milestones — 12 నెలల వయస్సులో బుడగలు మరియు సంజ్ఞలు, 16 నెలల వయస్సులో ఒక్కో పదం, 24 నెలల వయస్సులో రెండు పదాల పదబంధాలు — మరియు తల్లిదండ్రుల ఆందోళనను విశ్వసించడం ద్వారా గుర్తించండి. సంకేతాలు కొనసాగితే వేచి ఉండకుండా ఎల్లప్పుడూ వినికిడిని మొదట తనిఖీ చేసి సూచించండి.

Read the answer
తెలుగు

నా కూతురు ఇంకా అక్షరాస్యతను ప్రదర్శించకపోవడం సాధారణమేనా?

3 నుండి 7 సంవత్సరాల మధ్య వయస్సులో, సాధారణ పరిధిలో అక్షరాస్యతకు ముందు స్థాయి అభివృద్ధి చెందుతుంది - కాబట్టి ప్రతి నైపుణ్యాన్ని చూపించకపోవడం మంచిదే, ముఖ్యంగా చిన్న వయస్సులో. భాష, వినడం, శ్రద్ధ మరియు పుస్తకాలపై ఆసక్తిలో స్థిరమైన వృద్ధి ముఖ్యం. పురోగతి ఆగిపోయినా లేదా ఈ వయస్సులో కొన్ని నైపుణ్యాలు లేకపోయినా, అభివృద్ధి పరీక్ష (developmental screen) మంచిది - ఇది రోగ నిర్ధారణ కాదు, కానీ అది బాగా పనిచేసే సమయంలో ప్రారంభ సహాయం.

Read the answer
తెలుగు

నా కూతురు ఇంకా కమ్యూనికేషన్ మరియు సామాజిక భాషను చూపించకపోవడం సాధారణమేనా?

3 నుండి 7 సంవత్సరాల మధ్య వయస్సు గల పిల్లలు కమ్యూనికేషన్ మరియు సామాజిక భాషను చాలా వేర్వేరు వేగంతో అభివృద్ధి చేస్తారు, మరియు నిశ్శబ్దంగా లేదా నెమ్మదిగా మాట్లాడే పిల్ల కూడా అభివృద్ధి చెందుతూ ఉండవచ్చు. ముఖ్యమైనది ఏమిటంటే వృద్ధి యొక్క మొత్తం దిశ. మీ పిల్లవాడు చాలా తక్కువ పదాలు కలిగి ఉంటే, తక్కువ సంభాషణలు ఉంటే, సాధారణ సూచనలను అనుసరించడంలో లేదా ఆసక్తిని పంచుకోవడంలో ఇబ్బంది ఉంటే లేదా ఒకప్పుడు ఉన్న నైపుణ్యాలను కోల్పోతే, సున్నితమైన అభివృద్ధి స్క్రీనింగ్ చేయించుకోండి. ఇది స్క్రీనింగ్ మాత్రమే, రోగ నిర్ధారణ కాదు - ఈ వయస్సులో ప్రారంభ, ఆట ఆధారిత మద్దతు అద్భుతంగా పనిచేస్తుంది.

Read the answer
తెలుగు

నా కూతురు ఇంకా సందర్భోచిత భాషను ఉపయోగించకపోవడం సాధారణమేనా?

3 నుండి 7 సంవత్సరాల మధ్య వయస్సులో, భాష యొక్క సామాజిక ఉపయోగం - వినే వ్యక్తికి మరియు ఆ క్షణానికి తగిన పదాలను ఎంచుకోవడం - ఇంకా అభివృద్ధి చెందుతూనే ఉంది, మరియు విస్తృత వ్యత్యాసం సాధారణం. మీ పిల్లలు చాలా అరుదుగా సంభాషణలు మలుపులు తిరిగితే, అడగడానికి, పంచుకోవడానికి లేదా వివరించడానికి పదాలను చాలా అరుదుగా ఉపయోగిస్తే లేదా ఏమి చెప్పాలో తెలియక అయోమయంగా ఉంటే, స్నేహపూర్వక developmental check కోసం చూడండి. ఇది రోగ నిర్ధారణ కాదు; ప్రారంభ మద్దతు సున్నితంగా ఉంటుంది మరియు ప్రారంభంలోనే మొదలుపెడితే ఉత్తమంగా పనిచేస్తుంది.

Read the answer
తెలుగు

నా కూతురు ఇంకా సంభాషణ నైపుణ్యాలను చూపించకపోవడం సాధారణమేనా?

3 నుండి 7 సంవత్సరాల మధ్య, సంభాషణ నైపుణ్యాలు క్రమంగా మరియు వేర్వేరు రేట్లలో పెరుగుతాయి, కాబట్టి కొంత అసమానత సాధారణం. మీ పిల్లలు చాలా అరుదుగా మాట్లాడటం ప్రారంభిస్తే లేదా స్పందిస్తే, 4 సంవత్సరాల వయస్సులోపు వంతులు తీసుకోకపోతే, మీరు చెప్పేది విననట్లుగా ఉంటే లేదా ఒకప్పుడు ఉన్న భాషను కోల్పోతే, developmental check కోసం చూడండి - ఇది రోగ నిర్ధారణగా కాదు, ప్రారంభ సహాయం ఉత్తమంగా పనిచేస్తుంది కాబట్టి.

Read the answer
తెలుగు

నా కూతురు ఇంకా సంభాషణ నైపుణ్యాలను చూపించకపోవడం సాధారణమేనా?

3 నుండి 7 సంవత్సరాల మధ్య వయస్సులో, మాటలు మార్చుకోవడం, విషయం నుండి తప్పుకోకుండా ఉండటం, ప్రశ్నలు అడగడం మరియు సమాధానం చెప్పడం వంటి సంభాషణ నైపుణ్యాలు క్రమంగా మరియు అసమానంగా అభివృద్ధి చెందుతాయి. కాబట్టి చాలా నిశ్శబ్దంగా లేదా నెమ్మదిగా మాట్లాడే పిల్లలు సాధారణంగానే ఉంటారు. మీ పిల్లలు చాలా అరుదుగా మాటలు మార్చుకుంటే, అర్థం చేసుకోవడానికి కష్టంగా ఉంటే, సాధారణ ప్రశ్నలు అడగకపోతే లేదా సమాధానం చెప్పకపోతే లేదా ఇతరులతో కనెక్ట్ అవ్వడానికి ఇబ్బందిగా ఉంటే, ఒక వైద్య నిపుణుడిని సంప్రదించండి. ఇది రోగ నిర్ధారణ కాదు, ప్రారంభంలోనే అంచనా వేయడానికి ఒక కారణం, ఎందుకంటే ప్రారంభంలోనే సహాయం చేయడం ఉత్తమం.

Read the answer
తెలుగు

నా కూతురు ఇంకా సంఘటనలను వివరించకపోవడం సాధారణమేనా?

3 నుండి 7 సంవత్సరాల మధ్య వయస్సు గల పిల్లలు నెమ్మదిగా సంఘటనలను వివరించడం నేర్చుకుంటారు - ఏమి జరిగింది, ఎవరు అక్కడ ఉన్నారు, వరుసగా. ఈ నైపుణ్యం అసమానంగా అభివృద్ధి చెందుతుంది, కాబట్టి ఇంకా చేయని పిల్ల సాధారణ పరిధిలోనే ఉంటుంది, ముఖ్యంగా చిన్న వయస్సులో. కథన నైపుణ్యాలు తోటివారి కంటే బాగా వెనుకబడితే, ఇతర కమ్యూనికేషన్ కూడా ఆలస్యమైతే లేదా ఏదైనా నైపుణ్యం కోల్పోతే స్నేహపూర్వక తనిఖీ చేయించుకోండి - ఇది రోగ నిర్ధారణ కోసం కాదు, ముందుగానే అంచనా వేయడానికి.

Read the answer
తెలుగు

నా కూతురు ఇంకా స్పష్టమైన భాషను చూపించకపోవడం సాధారణమేనా?

3 నుండి 7 సంవత్సరాల మధ్య వయస్సులో భాషా నైపుణ్యాలు వేగంగా పెరుగుతాయి, కానీ సాధారణ పరిధి చాలా విస్తృతమైనది మరియు చాలా మంది పిల్లలు ఆలస్యంగా అభివృద్ధి చెందుతారు. మీ పిల్లలు తోటి పిల్లల కంటే చాలా తక్కువ పదాలను ఉపయోగిస్తే, 3 సంవత్సరాల వయస్సులో పదాలను కలపకపోతే, కుటుంబ సభ్యులకు అర్థం చేసుకోవడానికి చాలా కష్టంగా ఉంటే లేదా కమ్యూనికేట్ చేయడంలో నిరాశను చూపిస్తే - ముఖ్యంగా అర్థం చేసుకోవడంలో కూడా వెనుకబడితే, ఒక వైద్య నిపుణురాలిని సంప్రదించండి. ఇది రోగ నిర్ధారణ కాదు, ప్రారంభంలోనే గుర్తించడానికి ఒక కారణం, ఎందుకంటే ప్రారంభ సంవత్సరాల్లో సహాయం ఉత్తమంగా పనిచేస్తుంది.

Read the answer