Pinnacle Navratri 2026 Offer

₹25,999/-₹14,499/-

Only for the first 4,999 kids and families.

One full month of one service: Speech Therapy (ST), Occupational Therapy (OT), Behaviour Therapy (BT) or Special Education (SE).

The care team confirms eligibility, selected service, suitable centre, schedule and remaining availability before enrolment. Services are not bundled. This offer cannot be combined with other promotional discounts. The separate free speech and language assessment offer does not make ongoing therapy free.

Ends 25 October 2026 at 11:59 pm IST, or when the first 4,999 places are filled.

Enquire about the offerCall 9100 181 181Read full announcement

Ask Pinnacle

Child-development knowledge.
For families everywhere.

Questions, explanations and sources for families and professionals.

Sign in to keep reading.

Use your Google account to continue.
No additional form.

Checking your sign-in…

Google shares your name, email and photo for your Pinnacle reader profile. Signing in does not book a visit or subscribe you to marketing.

Get Verified

Your number. Your Pinnacle connection.

Verify your WhatsApp number to add the magenta tick to your name and connect with Pinnacle from your profile.

Include your country code. We’ll send a six-digit verification code on WhatsApp. This does not subscribe you to marketing messages.

Privacy

The tick confirms your WhatsApp number is verified.

Pinnacle Blooms Network

ASK PINNACLE · QUESTIONS, EXPLANATIONS & NEXT STEPS

Screen

Explore explanations, everyday questions and next steps connected with screen.

3,279 published answers · తెలుగు · Page 92

CHOOSE THE QUESTION THAT MATTERS NOW

మీకు ఇప్పుడు కావాల్సిన ప్రశ్నలతో మొదలుపెట్టండి.

The question links above are from this page. Topic groups can continue on later pages; the complete answer list and its pagination remain below.

Signs & concerns

తెలుగు

భావోద్వేగ మరియు ప్రవర్తనాపరమైన ఇబ్బందులు ఉన్నాయని అనుమానించబడిన పిల్లలను వైద్యురాలు ఎప్పుడు అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం సిఫారసు చేయాలి?

భావోద్వేగ-ప్రవర్తనాపరమైన ఇబ్బందులు నిరంతరం (~6 నెలలు) ఉంటే, అన్ని సందర్భాలలోనూ వ్యాపించి ఉంటే, మరియు క్రియాత్మకంగా బలహీనపరుస్తుంటే సంప్రదించండి - మరియు తిరోగమనం, స్వీయ-హాని లేదా భద్రతా ప్రమాదం వంటి ప్రమాద సంకేతాల కోసం వెంటనే సంప్రదించండి. మొదట నయం చేయగల మరియు వైద్య కారణాలను మినహాయించండి; ఒక నిర్మాణాత్మక అభివృద్ధి assessment ఆ తరువాత ప్రవర్తన ప్రాథమికమైనదా లేదా సహ-సంభవించే సంకేతమా అని స్పష్టం చేస్తుంది.

Read the answer
తెలుగు

ఆహారం మరియు తినడంలో ఇబ్బందులు ఉన్నాయని అనుమానించబడిన పిల్లలను వైద్యురాలు ఎప్పుడు అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం సిఫారసు చేయాలి?

తీవ్రమైన వైద్య కారణాలను మినహాయించిన తర్వాత లేదా స్థిరీకరించిన తర్వాత మరియు ఇబ్బంది నిరంతరం మరియు క్రియాత్మకంగా ఉన్నప్పుడు అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం చూడండి: ఎదుగుదల మందగించడం, భోజనం చేయడానికి 30 నిమిషాల కంటే ఎక్కువ సమయం పట్టడం లేదా రోజువారీ ఇబ్బంది, తీవ్రమైన ఆహార ఎంపిక, పొడిగించిన ట్యూబ్/సప్లిమెంట్ ఆధారపడటం లేదా సహ-సంభవించే అభివృద్ధి పరిస్థితితో ఆహారం తీసుకోవడంలో ఇబ్బంది. ఆస్పిరేషన్ లేదా డిస్ఫాగియా అనుమానం ఉంటే వైద్య సమీక్ష కోసం వెంటనే చూడండి.

Read the answer
తెలుగు

అనుమానాస్పదమైన FASDని అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం ఎప్పుడు సూచించాలి?

రోగ నిర్ధారణ సమయంలో కాదు, అనుమానం వచ్చిన వెంటనే చూడండి. నిర్ధారించబడిన లేదా సంభవించే ప్రినేటల్ ఆల్కహాల్ ఎక్స్పోజర్ మరియు ఏదైనా అభివృద్ధికి సంబంధించిన సమస్య ఉంటే, నిర్ధారణ assessmentతో సమాంతరంగా అభివృద్ధి therapyని ప్రారంభించండి - సాధారణ ముఖ లక్షణం FASDని మినహాయించదు.

Read the answer
తెలుగు

సందేహాస్పదమైన జరిమానాను ఎప్పుడు నివేదించాలి motor delay therapy కోసం

సందేహాస్పదంగా ఉన్న ఫైన్ motor delay కలిగిన పిల్లలను సిఫార్సు చేయండి, ఎప్పుడూ సమస్య ఉంటే, స్క్రీనింగ్ కట్-ఆఫ్‌ల కంటే తక్కువగా ఉంటే, తిరోగమనం లేదా అసమానతను చూపిస్తే లేదా ఇతర అభివృద్ధి ఆలస్యాలతో కలిసి వస్తే - ప్రారంభ occupational therapy సిఫార్సు వల్ల ఎటువంటి నష్టం లేదు. వైద్యుల పర్యవేక్షణలో Pinnacle కేంద్రంలో మాత్రమే రోగ నిర్ధారణ జరుగుతుంది.

Read the answer
తెలుగు

జన్యు సిండ్రోమ్ ఉన్న పిల్లలను అభివృద్ధి కోసం ఎప్పుడు సిఫార్సు చేయాలి therapy

సందేహాస్పదంగా లేదా నిర్ధారించబడిన జన్యు/క్రోమోజోమ్ సిండ్రోమ్ కోసం, అనుమానం లేదా రోగ నిర్ధారణ సమయంలో అభివృద్ధి therapy కోసం చూడండి - ఆలస్యం కనిపించిన తర్వాత కాదు. therapy అనేది ముందుగా గుర్తించే సహాయం; కనీస తీవ్రత పరిమితి లేదు. వైద్యపరమైన ప్రమాద సంకేతాలు (మూర్ఛలు, ఆహారం/మింగే ప్రమాదం, తిరోగమనం) ఉంటే వెంటనే వైద్య సహాయం కోసం నివేదించాలి.

Read the answer
తెలుగు

వైద్యురాలు global developmental delay అనుమానంతో ఉన్న పిల్లవాడిని అభివృద్ధి therapy కోసం ఎప్పుడు సిఫారసు చేయాలి?

మొదట సహేతుకమైన అనుమానం ఉంటే చూడండి - మీకు నిర్ధారించబడిన రోగ నిర్ధారణ అవసరం లేదు. రెండు లేదా అంతకంటే ఎక్కువ అభివృద్ధి రంగాలు వెనుకబడితే, లేదా స్క్రీనింగ్ విఫలమైన తర్వాత, తిరోగమనం లేదా నిరంతర తల్లిదండ్రుల ఆందోళన తర్వాత, కారణాన్ని తెలుసుకోవడానికి చేసే పనితో సమాంతరంగా అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం చూడండి. therapy రోగ నిర్ధారణ కోసం వేచి ఉండకూడదు.

Read the answer
తెలుగు

gross motor ఆలస్యం ఉందని అనుమానించే పిల్లలను ఎప్పుడు సంప్రదించాలి?

మెటారు milestone విండో స్పష్టంగా తప్పిపోయినప్పుడు (ఉదాహరణకు 9 నెలల నాటికి స్వతంత్రంగా కూర్చోలేకపోవడం, 18 నెలల నాటికి నడవలేకపోవడం), నైపుణ్యాలు క్షీణించినప్పుడు లేదా టోన్/అసమానత ప్రమాద సంకేతాలు కనిపించినప్పుడు అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapyని చూడండి - వైద్య పరీక్షలతో పాటు, తర్వాత కాదు.

Read the answer
తెలుగు

వినికిడి లోపం ఉన్నట్లు అనుమానించబడిన పిల్లవాడిని వైద్యురాలు ఎప్పుడు అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం సిఫారసు చేయాలి?

వినికిడి లోపం అనుమానం వచ్చిన క్షణాన్ని గుర్తించండి - ఆడియోలజీతో సమాంతరంగా, తర్వాత కాదు. 1-3-6 నియమాన్ని అనుసరించండి: 1 నెలలో స్క్రీన్ చేయండి, 3 నెలల్లో నిర్ధారించండి, 6 నెలల్లో early intervention ప్రారంభించండి. స్క్రీన్ విఫలమైతే, శ్రవణ సంబంధిత సమస్య ఉంటే milestone, లేదా తల్లిదండ్రుల నుండి నిరంతర ఆందోళన ఉంటే, ప్రతి ఒక్కరికీ ఏకకాలంలో అభివృద్ధి మరియు ప్రసంగ-భాషా సూచన అవసరం.

Read the answer
తెలుగు

హైపోటోనియా అనుమానంతో ఉన్న పిల్లవాడిని వైద్యురాలు అభివృద్ధి కోసం ఎప్పుడు సిఫారసు చేయాలి?

ప్రారంభంలోనే సమాచారం ఇవ్వండి మరియు సమాంతరంగా వ్యవహరించండి - కారణాన్ని నిర్ధారించే రోగ నిర్ధారణ కోసం వేచి ఉండకండి. నిరంతర హైపోటోనియా మరియు ఫంక్షనల్ ప్రభావం (తల వెనుకకు వంగడం, motor delay, ఆహారం తీసుకోవడంలో ఇబ్బంది, అలసట) ఉన్న ఏ శిశువు లేదా పిల్లలకైనా నరాల సంబంధిత పరీక్షలతో పాటు ఫిజియోథెరపీ మరియు అభివృద్ధికి సంబంధించిన పరీక్షలు చేయించాలి. హైపోటోనియా అనేది ఒక సంకేతం మాత్రమే, రోగ నిర్ధారణ కాదు.

Read the answer
తెలుగు

మాట్లాడలేని లేదా తక్కువగా మాట్లాడే లక్షణాలు ఉన్న పిల్లలను వైద్యురాలు ఎప్పుడు అభివృద్ధికి సంబంధించిన సమస్యల కోసం సిఫారసు చేయాలి?

రోగ నిర్ధారణ తర్వాత కాదు, క్లినికల్ అనుమానంపై దృష్టి పెట్టండి. ముఖ్యమైన ప్రమాణాలు: 12 నెలల వయస్సులోపు మాటలు రాకపోవడం/సంజ్ఞలు లేకపోవడం, 16 నెలల వయస్సులోపు పదాలు రాకపోవడం, 24 నెలల వయస్సులోపు రెండు పదాల పదబంధాలు రాకపోవడం లేదా ఏ వయస్సులోనైనా తిరోగమనం. సమాంతరంగా ఆడియాలజీ చేయండి మరియు విభిన్నమైన పరీక్షలు కొనసాగుతున్నప్పుడు therapyని ప్రారంభించండి - ప్రారంభ AAC ప్రసంగాన్ని అణచివేయదు.

Read the answer
తెలుగు

సమయం కంటే ముందు పుట్టిన బిడ్డను అభివృద్ధి కోసం ఎప్పుడు సిఫార్సు చేయాలి therapy

అధిక ప్రమాదం ఉన్న నెలలు నిండని శిశువులను (<32 వారాలు, VLBW, లేదా నవజాత శిశువుల నరాల సంబంధిత సమస్యలు ఉన్నవారు) NICU నుండి డిశ్చార్జ్ సమయంలో ప్రారంభ జోక్యానికి therapy సూచించండి, మరియు సరిచేయవలసిన వయస్సు milestones, స్వరం, కదలిక లేదా ఆహారం విషయంలో తేడా వచ్చినప్పుడు ఏ వయస్సులోనైనా వెంటనే సూచించండి. న్యూరోప్లాస్టిక్ విండోలో ప్రారంభ therapy అనేది నివారణ - నిర్ధారించబడిన రోగ నిర్ధారణపై కాకుండా, ప్రమాదం మరియు ప్రారంభ సంకేతాలపై సూచించండి.

Read the answer
తెలుగు

అనుమానాస్పద Rett సిండ్రోమ్‌ను అభివృద్ధి therapy కోసం ఎప్పుడు సూచించాలి?

క్లినికల్ అనుమానం వచ్చినప్పుడు అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం చూడండి - జన్యు మరియు నాడీ సంబంధిత పరీక్షలతో సమాంతరంగా, ఆ తర్వాత కాదు. రిగ్రెషన్ దశలో (6–18 నెలలు) మాట/AAC, OT మరియు ఫిజియోథెరపీ పనితీరును ఉత్తమంగా కాపాడతాయి. మూర్ఛలు మరియు శ్వాసనాళ సమస్యలను వెంటనే పీడియాట్రిక్ న్యూరాలజీకి నివేదించండి.

Read the answer
తెలుగు

సందేహాస్పదమైన school readiness గ్యాప్‌ను therapy కోసం ఎప్పుడు సూచించాలి?

పాఠశాల ప్రవేశానికి దగ్గరగా ఉన్న పిల్లలను (4–6 సంవత్సరాల వయస్సు) సూచించండి, ఎప్పుడు కమ్యూనికేషన్, కాగ్నిషన్, మోటార్, సోషల్-ఎమోషనల్ లేదా స్వీయ-సంరక్షణ రంగాలలో మరియు సెట్టింగ్‌లలో పునాది అంతరం కొనసాగుతుందో అప్పుడు సూచించండి. తిరోగమనం లేదా గుర్తించదగిన సింగిల్-డొమైన్ ఆలస్యం కోసం ముందుగా సూచించండి. తేలికపాటి, ఒంటరి, పర్యావరణ-సంబంధిత జాప్యాలకు మాత్రమే జాగ్రత్తగా వేచి ఉండటం సముచితం.

Read the answer
తెలుగు

వైద్యురాలు అనుమానాస్పద selective mutismని therapy కోసం ఎప్పుడు సిఫారసు చేయాలి?

ఒక పిల్లవాడు ఒక నెల తర్వాత కూడా కొన్ని ప్రత్యేక పరిస్థితులలో మాట్లాడకపోవడం, విద్యాపరమైన లేదా సామాజిక బలహీనతకు కారణం కావడం, మరియు భాషా లోపం లేదా భాషతో పరిచయం లేకపోవడం వల్ల వివరించబడకపోతే, అప్పుడు వైద్యుడిని సంప్రదించండి (పాఠశాల ప్రారంభమైన మొదటి నెల మినహాయించి). "022" అనేది "058" ఆధారితమైనది - ముందుగా వైద్యుడిని సంప్రదించడం మంచి ఫలితాలను ఇస్తుంది, వేచి చూడటం కాదు.

Read the answer
తెలుగు

స్వీయ నియంత్రణ సమస్యలు ఉన్నాయని అనుమానించబడిన పిల్లలను వైద్యురాలు ఎప్పుడు అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం సిఫారసు చేయాలి?

స్వీయ నియంత్రణ కష్టాలు నిరంతరం కొనసాగితే (సుమారు 4–6 వారాల తర్వాత కూడా), అన్ని సందర్భాలలోనూ వ్యాపించి ఉంటే, నిద్ర, ఆహారం, కార్యకలాపాలు లేదా కుటుంబ జీవితాన్ని ప్రభావితం చేస్తే - చికిత్స చేయగల వైద్య కారణాలను మినహాయించిన తర్వాత - అప్పుడు వైద్యురాలిని సంప్రదించండి. అభివృద్ధికి సంబంధించిన ప్రమాద సంకేతాలు లేదా సంరక్షకుల ఆందోళనలు కలిసినప్పుడు ముందుగా సంప్రదించండి. ఒక వైద్యురాలు మాత్రమే ఫలితాలను నిర్ధారిస్తుంది.

Read the answer
తెలుగు

sensory ఆధారిత ఆహార ఎంపికను ఎప్పుడు సూచించాలి?

ఒక పిల్లవాడు sensory ఆధారిత ఆహార ఎంపికతో బాధపడుతున్నట్లు అనుమానం వస్తే, ఆ పరిస్థితి నిలకడగా ఉండి, ఆహారం తీసుకోవడం తగ్గిపోవడం లేదా పనితీరు మందగించడం వంటి సమస్యలు తలెత్తినప్పుడు వైద్యపరంగా ప్రమాద సూచనలు (ఊపిరాడకపోవడం, ఎదుగుదల ఆగిపోవడం, మింగేటప్పుడు నొప్పి) తొలగించబడిన తర్వాత లేదా వాటిని సరిదిద్దిన తర్వాత వైద్య సహాయం కోసం సిఫార్సు చేయండి. ముందుగా సిఫార్సు చేయడం వలన ఆహార ఎంపికను విస్తృతం చేయడానికి అవకాశం ఉంటుంది.

Read the answer
తెలుగు

వైద్యురాలు sensory processing తేడాలు ఉన్నట్లు అనుమానించబడిన పిల్లవాడిని అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం ఎప్పుడు సిఫారసు చేయాలి?

sensory వ్యత్యాసాలు పనితీరును దెబ్బతీస్తున్నప్పుడు సూచించండి - ఆహారం, నిద్ర, స్వీయ సంరక్షణ, ఆట, తోటివారి భాగస్వామ్యం లేదా తరగతి గది పనితీరును నిరంతరం అంతరాయం కలిగిస్తుంటే - పిల్లలు తమంతట తాము నియంత్రించుకునే అప్పుడప్పుడు అభిరుచుల కోసం కాదు. పనితీరు ప్రభావం మాత్రమే సూచనను సమర్థిస్తుంది; చర్య తీసుకోవడానికి సహ-సంభవించే రోగ నిర్ధారణ అవసరం లేదు మరియు ముందుగా అయితే మంచిది.

Read the answer
తెలుగు

separation anxiety రుగ్మత ఉందని అనుమానించబడిన పిల్లలను ఎప్పుడు సంప్రదించాలి?

పిల్లల అభివృద్ధి వయస్సుకి మించిన వేర్పాటు బాధ ఉన్నప్పుడు, ≥4 వారాల పాటు కొనసాగితే (ICD-11 6B05) మరియు పనితీరును దెబ్బతీస్తే - పాఠశాలకు వెళ్లడానికి నిరాకరించడం, శారీరక ఫిర్యాదులు, నిద్రకు భంగం వంటివి ఉంటే వైద్యుడిని సంప్రదించండి. మొదటి వరుసలో CBT ఆధారిత మానసిక చికిత్స therapy; తక్కువ మానసిక స్థితి, స్వీయ-హాని ఆలోచనలు లేదా అనుమానాస్పద అభివృద్ధి పరిస్థితి ఉంటే వెంటనే వైద్యుడిని సంప్రదించండి.

Read the answer
తెలుగు

సందేహాస్పదమైన social communication సమస్యలను ఎప్పుడు నివేదించాలి

పిల్లలు భాషను ఉపయోగించడంలో నిరంతరాయంగా ఇబ్బంది పడుతున్నప్పుడు చూడండి - పరస్పర చర్య, ఆచరణాత్మక సర్దుబాటు, మాటలు లేని సంకేతాలు - ఇది వినికిడి లోపం లేదని నిర్ధారించుకున్న తర్వాత పనితీరును ప్రభావితం చేస్తుంది. తల్లిదండ్రుల లేదా వైద్యపరమైన ఆందోళన సరిపోతుంది; 4–5 సంవత్సరాల వయస్సు దాటిన తర్వాత నిఘా వేచి ఉండకండి. assessment అనేది autism, DLD మరియు intellectual disability నుండి social communication కష్టాలను ఎలా వేరు చేస్తుందో తెలియజేస్తుంది.

Read the answer
తెలుగు

వైద్యురాలు SLD అనుమానంతో ఉన్న పిల్లవాడిని అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం ఎప్పుడు సిఫారసు చేయాలి?

సరియైన సూచనలు ఉన్నప్పటికీ విద్యా నైపుణ్యాలు నిరంతరం మరియు గణనీయంగా వయస్సు అంచనా కంటే తక్కువగా పడిపోయినప్పుడు చూడండి, కష్టమైనది కనీసం ఆరు నెలలు ఉంటుంది మరియు ఇతర కారణాలు (మేధోపరమైన, sensory, నరాల సంబంధిత, మానసిక సాంఘిక) మినహాయించబడతాయి. ఇది సాధారణంగా అధికారిక సూచనలు ప్రారంభమైన తర్వాత 6–8 సంవత్సరాల వయస్సులో గుంపులుగా ఉంటుంది, కానీ వైఫల్యం కోసం వేచి ఉండకుండా మొదటి నిరంతర అంతరం వద్ద చూడండి.

Read the answer
తెలుగు

మాట్లాడే మరియు భాషా ఆలస్యం ఉన్నట్లు అనుమానించబడిన పిల్లల గురించి డాక్టరు ఎప్పుడు సూచించాలి?

భాషా ఆలస్యం తాత్కాలికంగా కాకుండా నిరంతరం కొనసాగినప్పుడు, ఏ వయస్సులోనైనా milestone ఎరుపు జెండాలు కనిపించినప్పుడు లేదా నైపుణ్యాలు తగ్గినప్పుడు లేదా కోల్పోయినప్పుడు సూచన కోసం చూడండి - మరియు ముందు కాకుండా సమాంతరంగా ఆడియాలజీని నిర్వహించండి. ఒకసారి పరిమితులు దాటితే వేచి చూడటం సరికాదు. రోగ నిర్ధారణను వైద్యురాలు మాత్రమే నిర్ధారిస్తుంది.

Read the answer
తెలుగు

సందేహాస్పదమైన మూస పద్ధతిలో కదలికల రుగ్మతను ఎప్పుడు సూచించాలి?

రూఢీపడిన అభిప్రాయాలు క్రియాత్మకంగా బలహీనపరుస్తున్నప్పుడు, స్వీయ-హాని కలిగించేటప్పుడు లేదా developmental delayతో కలిసి సంభవించినప్పుడు చూడండి - కేవలం సాధారణ కదలికలకు మాత్రమే కాదు. అసాధారణమైన లేదా అత్యవసర లక్షణాలకు ముందు వైద్య పరీక్ష అవసరం. therapy భాగస్వామ్యం మరియు భద్రతను లక్ష్యంగా చేసుకుంటుంది, కేవలం అణచివేతను కాదు.

Read the answer
తెలుగు

అనుమానాస్పద Tourette సిండ్రోమ్‌ను అభివృద్ధి therapy కోసం ఎప్పుడు సూచించాలి?

ఫంక్షనల్ ఇంపెయిర్‌మెంట్ - టిక్ తీవ్రత కాదు - పిల్లలని పరిమితం చేసినప్పుడు చూడండి, చాలా సందర్భాలలో 80–90% కోమోర్బిడిటీ ఇవ్వబడుతుంది (ADHD, OCD, anxiety, అభ్యాస ఇబ్బందులు). అనుమానం వచ్చిన వెంటనే సహాయక చర్యలు ప్రారంభించండి therapy; టిక్స్‌ను నిలిపివేయడానికి CBIT మొదటి వరుసలో ఉంటుంది, రెడ్ ఫ్లాగ్‌ల కోసం వెంటనే న్యూరాలజీ/సైకియాట్రీ సమీక్ష అవసరం.

Read the answer
తెలుగు

సందేహాస్పదమైన visual impairment కలిగిన పిల్లలను అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం ఎప్పుడు సిఫార్సు చేయాలి?

'019' నిర్ధారించబడిన వెంటనే లేదా బలంగా అనుమానించిన వెంటనే అభివృద్ధికి సంబంధించిన therapy కోసం చూడండి - నేత్ర వైద్యంతో సమాంతరంగా, ఆ తర్వాత కాదు. ప్లాస్టిసిటీ విండో సమయంలో ప్రారంభ పునరావాసం ద్వితీయ మోటార్, అభిజ్ఞా మరియు కమ్యూనికేషన్ ఆలస్యాలను తగ్గిస్తుంది. రోగ నిర్ధారణ మరియు AbilityScore® కేవలం Pinnacle కేంద్రంలో మాత్రమే ఏర్పడతాయి.

Read the answer